RUU medis besar -besaran dihapus setelah seorang wanita Wake County mengulurkan tangan ke WRAL 5 di pihak Anda.
Melissa Koch dari Wendell memiliki gangguan sendi kronis yang membuatnya sulit untuk bergerak dan merawat ketiga anaknya yang masih kecil.
“Semua sendi saya dipengaruhi oleh ini,” Koch menjelaskan kepada 5 di pihak Anda. “Benar -benar tidak ada tulang rawan di salah satu sendi saya, dan tulang rawan kecil yang ada hanya lelah seiring waktu, yang mengarah pada membutuhkan penggantian sendi.”
Untuk meningkatkan mobilitasnya dan menghilangkan rasa sakit, Koch masuk untuk operasi penggantian pergelangan kaki keduanya di Rumah Sakit Universitas Duke pada Oktober 2024. Sebelum operasi, ia mendapat otorisasi dari perusahaan asuransinya, Blue Cross dan Blue Shield of North Carolina, dan tidak berharap untuk membayar apa pun dari kantong.
“Kami pikir itu benar -benar tertutup. Pergi melalui operasi, 24 Oktober, benar -benar baik -baik saja. Sekitar sebulan kemudian, 21 November, saya mendapat surat melalui pos yang mengatakan, ‘Maaf, kami memutuskan untuk menyangkal operasi,’ “kata Koch.
Koch mengajukan banding atas keputusan itu tetapi ditolak lagi.
Penolakan itu mengatakan, “Layanan itu ditolak sebagai investigasi.” Jumlah klaim atas penolakan itu adalah $ 126.035.12
WRAL 5 di pihak Anda bertanya apakah ada saat di mana Koch mengira dia harus membayar jumlah itu.
“Ya, (setelah) penolakan kedua, karena seringkali setelah itu, saya tidak berpikir bahwa mereka akan mempertimbangkan hal lain yang harus saya katakan. Jadi itu sebabnya saya menelepon WRAL, ”kata Koch.
WRAL 5 di pihak Anda mengulas catatan Koch. Penolakan itu menjelaskan bahwa implan pergelangan kaki prostetik dicetak 3D, dan dianggap eksperimental karena BCBSNC “tidak memiliki cukup bukti ilmiah bahwa jenis perangkat ini cenderung menguntungkan” kualitas hidup Koch.
BCBSNC mencapai kesimpulan ini meskipun mengetahui Koch memiliki prosedur yang sama persis, dengan implan yang sama, di rumah sakit yang sama, dengan dokter yang sama, empat tahun sebelumnya dan dia mengatakan itu berhasil.
Tim kami mengulurkan tangan ke Rumah Sakit Universitas Duke dan Blue Cross dan Blue Shield of North Carolina, meminta mereka untuk melihat kasus Koch dan apakah penolakan itu tepat.
Beberapa minggu kemudian, Koch mendapat surat melalui pos dari BCBSNC yang mengatakan penolakan untuk klaim $ 126.035,12 sedang dibatalkan.
“Sungguh melegakan akhirnya menjadi seperti, ‘Oke, kita tidak dalam utang $ 126.000,’” kata Koch.
Blue Cross dan Blue Shield of North Carolina mengirim 5 di sisi Anda pernyataan ini segera setelah:
“Blue Cross dan Blue Shield of North Carolina berterima kasih atas kesempatan untuk melayani sebagai rencana asuransi Mrs. Koch dan karena dia mengizinkan kami kesempatan untuk menyelesaikan masalah ini. Kami setuju ini seharusnya tidak terjadi, dan kami minta maaf anggota ditempatkan di tengah. Sebagaimana diuraikan dalam penjelasan Ny.
Sistem Kesehatan Universitas Duke CFO Lisa Goodlett memberi tahu kami bahwa ada model yang dicetak 3D yang digunakan selama perawatan Koch, tetapi itu bukan bagian dari prostetik.
“Duke telah mengembangkan model, model 3D, untuk memastikan bahwa implan akan bekerja seperti yang diharapkan. Itu tidak pernah dimasukkan ke dalam pasien, tetapi entah bagaimana ada pemikiran bahwa kami memiliki materi 3D pada pasien, yang tidak kami miliki, ”jelas Goodlett.
Selama wawancara kami, Goodlett mengatakan penolakan asuransi kesehatan telah menjadi “masalah fenomenal” di seluruh papan.
“Kami memiliki tim yang terdiri dari lebih dari 150 orang yang hanya berurusan dengan penolakan dari berbagai pembayar,” kata Goodlett. “98% dari waktu kami mendapat penolakan, melalui pekerjaan tambahan ini kami dapat membatalkannya. Jadi, mengapa kita harus melalui 98%ini? Mengapa kita tidak membayar pasien saja, merawatnya pertama kali? ”
A studi terbaru Oleh KFF-Sebuah yayasan nirlaba yang berfokus pada penelitian kebijakan kesehatan, pemungutan suara dan jurnalisme-melihat 392 juta klaim dalam jaringan dari tahun 2023, dan menemukan bahwa perusahaan asuransi menolak 19% dari klaim tersebut.
Kurang dari 1% penolakan diajukan banding oleh konsumen. Ketika penolakan diajukan banding, perusahaan asuransi menguatkan 56% dari penolakan tersebut.
Namun, itu bukan gambaran keseluruhan. Sebagian besar data penolakan perusahaan asuransi bukanlah publik sehingga sulit untuk menempatkan segala jenis konteks pada angka yang kita ketahui.
Koch berharap bahwa dengan berbagi apa yang dia lalui, orang lain akan terinspirasi untuk melawan penolakan asuransi kesehatan ini.
“Saya tahu ini salah. Jika mereka tahu itu, atau jika mereka yakin mereka salah juga, bahwa mereka dapat menggunakan suara mereka, ”kata Koch.
Setelah solusi
Asuransi dan penagihan kesehatan dapat membingungkan sehingga 5 di pihak Anda melanjutkan diskusi dengan Rumah Sakit Universitas Duke dan Blue Cross dan Blue Shield of North Carolina setelah penolakan pertanggungan Koch dibatalkan.
Selama diskusi, BCBSNC mengatakan surat itu Koch menyangkal bandingnya dan mencatat jumlah klaimnya adalah $ 126.035.12, bukan tagihan. Seorang juru bicara menjelaskan surat itu tidak meminta pembayaran. Namun, surat itu juga tidak mengatakan siapa yang bertanggung jawab atas jumlah klaim.
Mereka juga mengatakan bahwa tanggung jawab anggota yang diuraikan pada penjelasan manfaat harus selaras dengan tagihan apa pun yang diterima anggota dari penyedia mereka. Jika penjelasan tentang manfaat dan tagihan penyedia tidak selaras, anggota harus menghubungi rencana asuransi kesehatan mereka.
Juru bicara itu menambahkan bahwa situasi ini adalah kesalahpahaman.
Perusahaan asuransi juga mengatakan: “Kami memahami perawatan asuransi kesehatan dan asuransi kesehatan seringkali lebih kompleks daripada yang seharusnya, dan kami berupaya memudahkan anggota kami mendapatkan perawatan kesehatan yang mereka butuhkan.”
